TULISAN 145. INFEKSI RAHIM PASCA MELAHIRKAN (ENDOMETRITIS)

Melahirkan adalah peristiwa mendebarkan bagi setiap wanita hamil. Bahkan melahirkan itu bisa membuat satu keluarga stress semua gara-gara si bayi mungil lama banget launching nya. Tapi… begitu sang pujaan hati lahir dengan tangisannya yang membahana heboh menggelegar maka seluruh keluarga menyambut dengan bahagia bagaikan lepas dari penjajahan belanda. Setelah melahirkan apa yang dialami ? hmm… mulailah berbagai peraturan dari berbagai pihak keluarga ditekankan pada wanita nifas… tidak boleh bobok siang ! Jangan makan ikan ! Jangan berdiri di depan pintu ! Jangan makan daging ! dan masih banyak lagi peraturan lainnya. Pokoknya timbullah berbagai jenis penjajahan model baru yang walopun tujuannya adalah demi kasih sayang keluarga terhadap wanita nifas tetapi sebetulnya berbagai peraturan tersebut tak pernah dianjurkan oleh dokter kandungan.

Ada wanita hamil yang mengalami infeksi rahim pasca melahirkan (nifas) yang dikenal dengan istilah endometritis. Nah endometritis ini ada yang akut dan ada yang kronis. Endometritis yang akut terjadinya pada 10 hari pertama pasca melahirkan, sedang endometritis yang kronis terjadinya setalh 10 hari pasca melahirkan.

Apa saja gejala endometritis itu ?

  1. demam
  2. darah nifas berbau busuk, kadang2 bernanah.
  3. keluar darah berlebihan karena rahim gagal mengecil.
  4. nyeri rahim
  5. bisa menyebar ke anak rahim atau parametrium.

Lalu apa yang harus dilakukan oleh wanita masa nifas ketika mengalami endometritis dengan gejala di atas ?

  1. segera ke dokter kandungan
  2. nanti wanita hamil akan dilakukan pemeriksaan USG
  3. pemeriksaan laboratorium.
  4. bila nampak ada sisa placenta maka akan dikuret.
  5. nanti dokter kandungan akan memberikan antibiotika, bisa 1 macam, bisa juga banyak macam.

Apa sih penyebab dari endometritis pasca melahirkan ?

  1. kuman TBC rahim
  2. kuman vagina
  3. wanita nifas kurang menjaga kebersihan diri.
  4. malas beraktivitas, bobok melulu. Kalo ngantuk maka boleh bobok.
  5. kurang gizi, malas minum, gak mau minum madu.
  6. makanan tak mengandung protein hewani, makannya cuman sayur dan krupuk doank.
  7. terlalu lelah karena suami gak mau ngebantuin isteri yag bolak balik bangun dari tidur karena bayinya rewel… suami cuman molor dengan alasan besok pagi kerja… helllooooo…. inilah yang bikin isteri terkena baby blues syndrome (depresi/ stress pasca melahirkan)

oke deh… kurasa cukup sekian. selamat membaca.

TULISAN 144. ADA TUMOR MYOMA DAN MASA KEHAMILAN

Jenis tumor rahim pada saat hamil biasanya bukan kategori kanker, tetapi walopun demikian tetap saja masih dapat menyebabkan masalah pada wanita hamil. Menurut pembahasan para ahli yang terdapat dalam majalah kedokteran internasional bahwa tumor jinak pada wanita hamil, yang biasa disebut fibroid/ myoma/ myom/ miom, meningkatkan risiko  untuk terjadinya beberapa hal berikut yaitu:

  1. perdarahan selama tiga bulan pertama umur kehamilan kehamilan (trimester 1)
  2. pemisahan plasenta atau dikenal dengan istilah placenta abruptio atau solusio placenta. Disini kondisi placenta lepas dari tempat nempelnya dan menyebabkan kematian janin serta dapat membahayakan nyawa wanita hamil.
  3. persalinan sungsang/ janin salah posisi.
  4. resiko meningkatnya kemungkinan untuk operasi sesar.

Bayi yang lahir dari wanita hamil yang memiliki fibroid/ myoma lebih cenderung mengalami berberapa hal berikut di bawah ini yaitu:

  1. memiliki skor Apgar lima menit yang rendah. Skor apgar adalah skor untuk menilai kondisi kesehatan bayi baru lahir mrocot sehingga dalam 5 menit pertama langsung diketahui apakah bayinya sehat atau tidak.
  2. berat lahir rendah.
  3. kelainan bentuk tubuh karena posisi dalam rahim mesti dalam pose yang aneh-aneh akibat dari bentuk ruangan rahim yang berubah tidak normal akibat ada tumor.

Menurut penelitian yang dilakukan oleh dokter Gloria Coronado dari Puat Penelitian Kanker Fred Hutchinson di Seattle Amerika Serikat bahwa wanita hamil yang memiliki tumor myoma pada saat hamil maka akan menderita komplikasi tertentu selama kehamilan, persalinan, dan kelahiran. Dokter Gloria Coronado dan para dokter dalam pusat penelotian kanker tersebut telah meneliti pada lebih dari 2000 wanita hamil yang memiliki tumor myoma di Washington antara tahun 1987 s/d 1993.

Ada juga pernyataan yang dilontarkan oleh Sandra Brooks MD, dokter ahli kanker dari Fakultas Kedokteran Universitas Maryland, Baltimore, Amerika Serikat yaitu tumor myoma/ fibroid merupakan tumor yang sudah umum terdapat pada wanita utamanya yang telah berusia 35 tahun ke atas. Bahkan tedapat 50% wanita usia 35 thn ke atas akan memiliki tumor myoma fibroid. Pada wanita yang sengaja menunda kehamilan sampai pada usia di atas 35 tahun maka bila terbukti memiliki tumor fibroid/ myoma akan memiliki dampak yang lebih berat baik pada saat hamil dan bersalin.

Jika seorang wanita hamil diberitahu oleh dokter kandungannya bahwa dia menderita fibroid/ Myoma, maka wanita hamil tersebut perlu diperiksa secara teratur dengan pemeriksaan dalam atau USG atau keduanya untuk melihat apakah fibroidnya semakin membesar. Fibroid tidak selalu menghasilkan masalah dalam kehamilan, tetapi tergantung pada ukuran dan lokasi fibroid/ myoma nya. Tapi jangan putus asa jika fibroid menyebabkan masalah sebab  fibroid dapat ditangani oleh dokter kandungan sesuai dengan masalahnya.

TULISAN 131. KUCING, KEHAMILAN, DAN TOXOPLASMA

Infeksi toxoplasma merupakan salah satu jenis infeksi yang berbahaya bagi kehamilan. Toxoplasmosis atau infeksi toxopalsma dapat menyebabkan gangguan otak dan mata pada janin bahkan kadang-kadang menimbulkan gangguan pada jantung dan sistem syaraf pusat di kepala janin. Walopun demikian, sampai saat ini belum ada rekomendasi untuk pemeriksaan rutin terhadap infeksi toxo pada kehamilan kecuali atas permintaan pasien atau pada pasien-pasien yang memang nyata banget kehidupan kesehariannya rentan terkontaminasi penyakit toxoplasmosis. Di negara semodern Kanada sekalipun pemeriksaan TORCH secara rutin pada tiap kehamilan untuk mengetahui apakah ibu hamil menderita toxoplasmosis tidak dianjurkan karena alasan sebagai berikut:

  1. pemeriksaan TORCH biayanya sangat mahal
  2. prevalensi terjadinya infeksi toxoplasma rendah
  3. sensitivitas pemeriksaan lab yang rendah
  4. adanya kemungkinan false positif dalam hasil pemeriksaan lab toxo
  5. efektivitas terapi yang terbatas
  6. hanya dilakukan di daerah yang prevalensi infeksi toxoplasmanya tinggi seperti di Quebec (salah satu propinsi/ kota di Kanada)

Kagak percaya ? nih baca sendiri di Can Fam Physician. 2014 Apr; 60(4): 334-336.

Infeksi Toxoplasma disebabkan oleh parasite dari protozoa toxoplasma gondii yang menginfeksi sel-sel jaringan. Sebagian besar individu yang daya tahan tubuhnya baik kemudian tertular parasit tidak akan mengalami gejala, atau mungkin mengalami gejala seperti flu yang tidak spesifik seperti demam, sakit kepala, nyeri otot, dan limfadenopati. Sepertiga populasi penduduk dunia (2 milyard manusia) telah terinfeksi parasit toxoplasma, tetapi gejalanya sering tidak diketahui. Hal ini disebabkan karena sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala. Ketika infeksi T gondii didapatkan pada saat kehamilan maka parasit dapat ditransmisikan melintasi plasenta keudian masuk ke tubuh janin, dan kelak akan menyebabkan timbulnya congenital toxoplasmosis, yang dapat memiliki dampak cukup serius pada janin.

Toxoplasma gondii memiliki 2 siklus hidup:

  1. siklus seksual yang terjadi secara eksklusif di usus kecil kucing.
  2. siklus aseksual terjadi pada hewan dan manusia yang terinfeksi.

Pada manusia, infeksi biasanya diperoleh melalui:

  1. konsumsi dan pengolahan daging mentah atau kurang matang.
  2. makan sayuran dan buah yang tidak dicuci.
  3. air minum yang terkontaminasi dengan kotoran kucing.
  4. kontak dengan kotoran (tai) kucing.
  5. kontak dengan tanah bekas kotoran kucing.

Pada wanita, infeksi toxoplasma sebelum hamil hampir tidak menimbulkan masalah ketika wanita tersebut pada akhirnya hamil. Tetapi infeksi toxoplasma yang terjadi sekitar 3 bulan sebelum wanita tersebut hamil dapat bikin pucing pala barbie karena kemungkinan bakalan bikin masalah pada wanita hamil tersebut.

Apa sih manifestasi atau dampak yang dapat dilihat yang disebabkan oleh infeksi toxoplasma pada kehamilan terutama efek ke janinnya ?

  1. hidrocephalus (kepala janin membesar)
  2. mikrocephali (kepala janin kecil daripada ukuran normalnya)
  3. ada pengapuran di otak janin
  4. kelainan mata berupa retino-choroiditis. Udah gak usah tanya ini kelainan bagaimana karena saya bukan dokter mata. Kalo kepo ya kontrol saja ke dokter mata Dr. Ayu Ratnawati, SpM di RS Bayukarta Karawang. Dokter ayu tersebut adalah sayanknya saya tuh… he he he
  5. strabismus sejak lahir (juling bawaan)
  6. katarak sejak lahir
  7. lahir buta
  8. epilepsi sejak lahir
  9. keterbelakangan mental dan kecerdasan
  10. gangguan kulit
  11. anemia dan trombositopenia

kok banyak banget ? udahhh… gak usah kuatir… siapin celengan 1 buah di rumah saat hamil kemudian tiap hari diisi pake duit Rp 5000,-/ hari dan dipasang niat bahwa tiap hari ngisi ke celengan tersebut adalah bertujuan mohon pertolongan Allah SWT supaya kehamilannya sehat, lancar, dan selamat baik bagi ibu hamilnya maupun janin dalam kandungannya. Jangan ditambahin ngatur-ngatur Allah yaaaa… misalnya saya pengen lahiran normal… sudahhh… serahkan saja yang terbaik pada keputusan Allah SWT. Ntar placenta previa pengen lahiran normal akhirnya diturutin jadi perdarahan hebat, akhirnya game over kemudian suami kawin lagi… mau…??? gak mau kannn…

Infeksi toxoplasma pada awal kehamilan memiliki tingkat resiko terinfeksi sangat rendah yaitu sekitar 6% saja sedangkan pada trimester 3 bila wanita hamil terinfeksi maka resiko terjadinya penularan ke janin sekitar 60-81%. Walopun resiko tertular infeksi toxoplasma sangat kecil kemungkinannya pada janin bila usia kehamilan masih trimester 1, tetapi bila sampai tertular dampaknya sangat dahsyat yaitu keguguran atau lethal. Sedangkan infeksi toxoplasma ke janin dalam kandungan pada saat kehamilan ibunya menginjak trimester 3 seringkali tidak menimbulkan gejala apapun walopun mungkin janinnya sudah mengalami infeksi toxoplasma. Namun bila tidak diobati sejak dalam kandungan maka kelak bayi baru lahir yang terinfeksi toxoplasma dapat menderita kelainan pada mata atau kelainan sistem syaraf pusat.

Boleh gak ibu nifas menyusui bayinya bila sang ibu terindikasi menderita infeksi toxoplasma ? sampai saat ini belum pernah terdeteksi adanya infeksi toxoplasma dalam ASI ibu sehingga menyusui pun aman bagi bayinya. Dan ini adalah kabar baik yang ditunggu-tunggu para suami bahwa buat suami pun payudara isterinya masih aman karena tidak ada infeksi di lokasi favorite para suami tersebut he he he. Hubungan sex pun tidak menyebabkan suami/ isteri saling menularkan infeksi toxoplasma.

Bagaimana cara mendiagnosis penyakit infeksi toxoplasma ?

  1. test serologis seperti TORCH
  2. USG bila janin ada kelainan
  3. amniocentesis yaitu proses pengambilan sampel air ketuban yang dilakukan untuk prenatal testing.

Tulisan yang ini gak usah dibaca karena mesti gak ngerti sehingga saya tulis dalam bahasa aslinya:

The greatest challenge in diagnosing toxoplasmosis is to establish the acute (primary) infection and distinguish it from past (chronic) infection. Toxoplasma gondii infection can be diagnosed using serologic tests, ultrasound scans, and amniocentesis. Results of serologic tests measuring immunoglobulin (Ig) M and IgG are often difficult to interpret when differentiating between acute and chronic infections. Following acute infection, IgM antibody titres rise starting on day 5 and reach the maximum level at 1 to 2 months. At this point, IgM antibodies decline more rapidly than IgG antibodies. However, in many cases the IgM antibodies persist for years following acute infection. In contrast, IgG antibodies are usually detectable within 1 to 2 weeks after acute infection, peak within 12 weeks to 6 months, and usually remain detectable throughout life.

The absence of IgG and IgM antibodies before or early in pregnancy indicates no previous infection and identifies women at risk of acquiring the infection during pregnancy. The detection of IgG antibodies and absence of IgM antibodies indicates an old infection. However, if test results are positive for both IgG and IgM, interpretation is difficult, as the positive results might be owing to either a recent infection or low levels of IgM antibodies from a previous infection. If acute infection is suspected, repeat testing is recommended within 2 to 3 weeks. A 4-fold rise in IgG antibody titre between tests indicates a recent infection. 

Confirming primary infection is of utmost importance in evaluating the risk of fetal transmission, initiating antibiotics, and providing appropriate counseling. To more accurately determine the likelihood of a recently acquired infection, more specific tests, such as IgG antibody avidity testing, are helpful. The IgG avidity assay measures the strength of IgG binding to T gondii. In most cases IgG avidity shifts from a low to a high index about 5 months after the infection. Thus, patients with acute infection exhibit a low avidity index, suggesting that infection occurred within 5 months of testing, whereas those with previous infection have a high IgG avidity index.

Karena infeksi toxoplasma pada  ibu hamil tidak selalu mengakibatkan infeksi toxoplasma pada janin, tetap saja masih sangat penting untuk menentukan apakah infeksi toxoplasma pada janin telah terjadi atau tidak. Diagnosis toksoplasmosis kongenital pada janin saat ini dilakukan dengan analisis PCR cairan ketuban. Pengambilan sampel cairan ketuban (Amniosentesis) ditawarkan hanya jika:

  1. infeksi primer ibu penyakit toxoplasma telah dikonfirmasi secara laboratorium
  2. hasil tes serologis TORCH  ibu hamil tidak jelas apakah ini suatu infeksi akut toxoplasma atau infekeksi kronis toxoplasma
  3. fitur ultrasonografi konsisten dengan toksoplasmosis bawaan misalnya hidrocephalus, mikrocephali, dll.

Amniocentesis akan ditawarkan setelah usia kehamilan 18 minggu dan setidaknya 4 minggu setelah infeksi toxoplasma akut pada ibu hamil dengan tujuan untuk mengurangi risiko hasil negatif palsu. Negatif palsu itu maksudnya adalah hasil labnya negatif tetapi aslinya positif terinfeksi toxoplasma. Kok bisa gitu ? yaelahhh… ya jelas bisa donk… namanya juga alat lab buatan manusia yang sumbernya dosa dan khilaf, kalo mau sempurna ya buatan Tuhan donkkk…

Bila ibu hamil terkena infeksi toxoplasma  maka apakah bisa diobati ? insya Allah bisa. Tujuan pengobatan terhadap ibu hamil yang terinfeksi toxoplasma adalah:

  1. mencegah berlanjutnya infeksi vertikal dari ibu ke janin dalam kandungannya.
  2. mencegah dampak yang sudah terjadi menjadi makin rusak. Maksudnya adalah bila janin sudah kena dampak infeksinya maka pengobatan memberikan harapan supaya efeknya gak parah-parah amat gitu looohh.

Pengobatan terhadap infeksi toxoplasma pada janin dilakukan sejak dalam kandungan s/d bayi lahir karena sudah terbukti bahwa pengobatan tersebut dapat mencegah timbulnya efek lanjutan dikemudian hari. Tetapi perlu diingat bahwa bayi yang sudah lahir itu pun walopun sudah diobati sejak masoh dalam kandungan, tetap harus difollow up ke dokter anak dan dokter mata untuk mengetahui secara dini efek lanjutan infeksi toxoplasmanya. Hal ini disebabkan oleh karena dampak dari infeksi toxoplasma congenital dapat terjadi setelah beberapa tahun kemudian walopun tidak ada gejala apapun selama kehamilan ataupun saat melahirkan, bahkan hasil lab normal dan USG pun normal. sehingga memang hal inilah yang menjadi kesulitan para ahli untuk mengetahui ada tidaknya infeksi toxoplasma pada janin (toxoplasma congenital). Beberapa negara maju pun tidak merekomendasikan pemeriksaan  laboratorium TORCH sebagai bagian penge-check-an lab rutin selama kehamilan antara lain Inggris, USA, Kanada, dan Uni Eropa. Tapi kalo pasien meminta check lab TORCH maka dokter kandungan pun akan dengan senang hati untuk membuatkan rekomendasi pemeriksaan TORCH tersebut.

Bagian yang bawah ini juga gak perlu dibaca karena saya tulis dalam bahasa aslinya:

While there is insufficient evidence to prove that treating mothers with seroconversion during pregnancy prevents fetal infection, treatment might reduce the severity of congenital toxoplasmosis. If primary T gondii infection is confirmed during pregnancy, treatment is used for fetal prophylaxis or to decrease the disease severity. In case of maternal infection without fetal infection, spiramycin is the drug of choice to prevent vertical transmission.28 Spiramycin is a macrolide antibiotic that cannot cross the placenta but remains concentrated in it. According to the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada guidelines, it is prescribed at a dosage of 1 g orally every 8 hours for the duration of pregnancy if amniotic fluid polymerase chain reaction analysis results are negative for T gondii.

Pyrimethamine and sulfadiazine are administered in cases of confirmed fetal infection, but not in cases of suspected infection, especially in the first trimester, owing to potential teratogenicity and bone marrow toxicity to both mother and fetus. Both prenatal and postnatal treatment have shown evidence of reducing the risk and severity of long-term symptoms. However, even after treatment has been discontinued, clinical and ophthalmologic examinations should be performed regularly for several years to screen for any sequelae that might arise.

Pencegahan toksoplasmosis kongenital selama hamil tergantung pada penghindaran infeksi yang efektif selama kehamilan. Caranya adalah:

  1. hindaran kontak dengan kotak pasir kotoran kucing
  2. jangan suka main tanah terutama kemungkinan tanah tersebut telah terkontaminasi dengan kuman toxoplasma gondii yang berasal dari kotoran beol kucing.
  3. kucing peliharaan tidak boleh dibiarkan main diluar rumah karena kucing peliharaan kecil kemungkinannya menjadi sumber infeksi toxoplasma jika kucing itu dipelihara di dalam ruangan (tidak dibiarkan main di luar rumah) dan hanya diberi makanan yang dimasak, diawetkan, atau kering yang kemasannya banyak dijual di PET SHOP. Jadi jangan kuatir bagi ibu hamil yang punya binatang peliharaan seperti kucing, anjing ataupun burung.
  4. makan daging yang dimasak dengan baik.
  5. sayuran lalapan sebaiknya dicuci bersih terlebih dahulu, hindari beli sayuran lalapan dari luar rumah, lebih aman diolah sendiri di rumah karena dijamin kebersihannya.
  6. makan buah harus dicuci dulu kulitnya yang bersih pake sabun buah dan sayur.
  7. rajin cuci tangan tiap kali selesai pegang hewan peliharaan. Memang susah banget menghindari pegang hewan peliharaan karena mesti mereka itu manja dan lengket pada tuannya sehingga sebaiknya rajin-rajin saja merawat dan bawa ke dokter hewan serta jangan malas cuci tangan. Sahabat nabi bernama Abu Hurairoh terkenal dengan julukan Bapaknya Kucing saja aman-aman saja punya kucing puluhan, jadi semoga para ibu-ibu yang memelihara makhluk Allah yang lucu tersebut juga memperoleh rahmat sebagaimana Abu Hurairoh dan semoga menjadi peringan bahkan pembebas dari siksa neraka akibat banyaknya dosa kita.

sumber bacaan:

  1. Stray-Pedersen B. Toxoplasmosis in pregnancy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1993;7(1):107–37. [PubMed] [Google Scholar]
  2. Liesenfeld O, Press C, Montoya JG, Gill R, Isaac-Renton JL, Hedman K, et al. False-positive results in immunoglobulin M (IgM) toxoplasma antibody tests and importance of confirmatory testing: the Platelia Toxo IgM test. J Clin Microbiol. 1997;35(1):174–8. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  3. Hedman K, Lappalainen M, Seppäiä I, Mäkelä O. Recent primary toxoplasma infection indicated by a low avidity of specific IgG. J Infect Dis. 1989;159(4):736–40. [PubMed] [Google Scholar]
  4. Iqbal J, Khalid N. Detection of acute Toxoplasma gondii infection in early pregnancy by IgG avidity and PCR analysis. J Med Microbiol. 2007;56(Pt 11):1495–9. doi: 10.1099/jmm.0.47260-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  5. Montoya JG. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection and toxoplasmosis. J Infect Dis. 2002;185(Suppl 1):S73–82. doi: 10.1086/338827. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  6. Petersen E, Borobio MV, Guy E, Liesenfeld O, Meroni V, Naessens A, et al. European multicenter study of the LIAISON automated diagnostic system for determination of Toxoplasma gondii-specific immunoglobulin G (IgG) and IgM and the IgG avidity index. J Clin Microbiol. 2005;43(4):1570–4. doi: 10.1128/JCM.43.4.1570-1574.2005. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  7. Pour Abolghasem S, Bonyadi MR, Babaloo Z, Porhasan A, Nagili B, Gardashkhani OA, et al. IgG avidity test for the diagnosis of acute Toxoplasma gondii infection in early pregnancy. Iran J Immunol. 2011;8(4):251–5.IJIv8i4A8 [PubMed] [Google Scholar]
  8. Merz E. Ultrasound in obstetrics and gynecology. Vol. 1: obstetrics. 2nd ed. New York, NY: Thieme; 2004. [Google Scholar]
  9. Paquet C, Yudin MH. Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening, and treatment. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(1):78–9. [PubMed] [Google Scholar]
  10. Wallon M, Liou C, Garner P, Peyron F. Congenital toxoplasmosis: systematic review of evidence of efficacy of treatment in pregnancy. BMJ. 1999;318(7197):1511–4. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  11. Peyron F, Wallon M, Liou C, Garner P. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001684. doi: 10.1002/14651858. CD001684. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4046541/

oke deh… udah cape nih…

 

Dr. Cucuk Santoso, SpOG

dokter spesialis kandungan

group facebook:

  1. untuk umum: IBU HAMIL KIUTTT HELLO KITTY
  2. untuk pasien pribadi saya: PASIEN DOKTER CUCUK
  3. untuk bidan: BIDAN KIUTTT HELLO KITTY

fanpage: dr. cucuk santoso, spog

alamat praktek:

apotek kimia farma green village

perumnas teluk jambe – karawang barat

PAGI:

senin rabu  jam 08.00-10.00

selasa kamis sabtu jam 10.00-12.00

SORE/ MALAM

senin rabu jumat jam 16.00-20.00

selasa kamis jam 18.00-21.00

sabtu jam 16.00-17.00