TULISAN 130. WANITA HAMIL DENGAN HEPATITIS B (HBsAg positif)

Cucuk Santoso

Dokter kandungan pada setiap kesempatan akan menawarkan pada wanita hamil untuk melakukan pemeriksaan laboratorium dalam hal ini pemeriksaan lab hepatitis B yang bertujuan u ntuk mendeteksi adanya kondisi yang sangat menular akibat penyakit hepatitis B sehingga akan mengurangi risiko penularan virus hepatitis B dari ibu ke bayi. Wanita ditemukan mengidap hepatitis B selama kehamilan akan ditangani oleh tim dokter antara lain dokter penyakit dalam dan dokter kandungan. Bila dari hasil laboratorium didapatkan tingkat virus yang tinggi maka bila pasien mampu dan bila dicover oleh asuransi BPJS atau asuransi swasta atau perusahaan maka dokter akan memberikan obat antivirus untuk meminimalkan kemungkinan terjadinya penularan dari ibu hamil ke janin dalam kandungan. Tidak hanya itu, bayi yang baru lahir dari wanita yang menderita hepatitis B juga akan diberikan imunisasi aktif segera setelah lahir dalam 24 jam pertama. Saat ini alhamdulillah program pemerintah sudah memandatkan bahwa setiap bayi lahir akan diberikan imunisasi aktif (vaksinasi hepatitis B).

Di Australia, diperkirakan prevalensi infeksi hepatitis B kronis adalah 0,97 persen dengan kurang lebih 209.000 orang yang hidup dengan infeksi hepatitis B pada tahun 2011. Mayoritas penderita hepatitis B kronis tersebut berasal dari wilayah Asia-Pasifik, Mediterania, Eropa Timur, Afrika dan Amerika Latin. Angka kesakitan yang tinggi tersebut juga merupakan sumbangan dari orang-orang beresiko tinggi yaitu penganut sex bebas dan pengguna obat-obatan terlarang seperti narkotika dan morfin. Data ini diperoleh dari European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology. 2012;57:167-85. Untuk data penduduk Indonesia saya masih belum nemu tuh… gak tau mau cari dimana.

Infeksi hepatitis B kronis didefinisikan sebagai deteksi adanya antigen permukaan Hepatitis B (HBsAg) yang persisten untuk lebih dari 6 bulan setelah paparan awal virus. Risiko infeksi kronis lebih tinggi pada mereka yang terkena infeksi hepatitis B sejak usia muda. kira-kira 90% bayi yang terinfeksi hepatitis B akan mengalami infeksi hepatitis B kronis atau seumur hidup, dibandingkan dengan mereka yang terkena infeksi hepatitis B pada usia dewasa yaitu hanya sekitar 5% saja yang berkembang menjadi hepatitis B kronis.
Penularan perinatal (penularan dari ibu hamil ke janin dalam kandungan) ditengarai sebagai penyebab utama penularan hepatitis B di negara endemis hepatitis B. 40% penderita infeksi hepatitis B kronis dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang parah akibat dari perkembangan penyakit tersebut menjadi sirosis hati (hati mengkerut alias hati mengecil alias hati remuk) yang selanjutnya karsinoma hepatoseluler (kanker hati).

Model penularan penyakit hepatitis B sebagai berikut:

  1. dari ibu hamil ke janin dalam kandungannya.
  2. hubungan sex terutama sex bebas.
  3. pemakaian obat terlarang terutama jenis suntikan.
  4. transfusi darah atau cairan kimia lainnya. Saat ini pihak PMI (palag merah Indonesia) sudah memberlakukan proses skrinning yang superketat terhadap produk darah donor dengan melakukan pemantauan super ketat untuk penyakit virus dalam darah donor misalnya hepatitis B, hepatitis C, syphillis, malaria, HIV, dll. Itulah sebabnya kenapa kok kalo ada pasien yang butuh darah mesti bayar ke PMI, bukan bayar darahnya (karena darah itu gratis) tetapi bayar alat dan bahan untuk mendeteksi itu semua. Istilah dalam medis disebut dengan crossmatching darah. Dalam kondisi super emergensi kadang-kadang dokter tidak dapat meminta kesiapan darah crossmatching karena dihadapkan pada situasi dimana butuh darah super cepat akibat kondisi pasien perdarahan hebat dan gak mungkin menunggu 2 jam untuk proses crossmatching. Tertular penyakit masih lama matinya, tapi kalo kehabisan darah maka matinya saat itu juga. Pasien mau pilih mana ? Sulit ya menjadi dokter karena dokter bedah dan dokter kandungan seringkali tak punya waktu untuk berpikir bila dihadapkan pada situasi perdarahan hebat dan tak terkendali. Hal ini diperbolehkan dengan alasan keselamatan pasien adalah nomor 1 dan tak mungkin menunggu darah lebih lama lagi misalnya suasana perang atau situasi perdarahan yang sulit dikendalikan. Tidak semua dokter bisa menjadi dokter kandungan, tidak semua dokter bisa menjadi dokter bedah.

Nah karena saya seorang dokter kandungan maka sekarang saya bahas yang kaitannya dengan kehamilan saja. Ada beberapa pertanyaan yang muncul diantaranya:

  1. bolehkah wanita hamil dengan HBsAg (+) menjalani prosedur invasive untuk deteksi kelainan kromosom pada janin (deteksi down syndrome) ? Pada wanita hamil yang membutuhkan prosedur diagnostik invasive seperti halnya amniocentesis (melobangi perut ibu hamil dengan jarum tembus ke rahim s/d ketuban untuk mengambil cairan ketuban) atau CVS (chorionic villus sampling) maka bila ternyata ibu hamil tersebut menderita hepatitis B atau HBsAg (+) maka sebaiknya dicarikan model diagnostik lain seperti NIPT (non invasive prenatal testing). Seekedar informasi bahwa NIPT ini harganya supermahal yaitu sekitar 9-15 juta dan berguna untuk deteksi kelainan kromosom pada janin misalnya deteksi janin IQ rendah atau tidak, deteksi cacat otak janin, dll. Bila kadar virus/ viral load hepatitis sangat tinggi maka ada resiko terjadinya penularan ke janin saat melakukan prosedur amniocentesis atau CVS.
  2. bagaimana dokter kandungan/ dokter penyakit dalam bisa tahu bahwa ada kemungkinan terjadinya penularan dari ibu hamil ke janin dalam kandungan ? Hmm karena para dokter tersebut sudah mempelajari ilmu debus sebelumnya ha ha ha… ya gak lah… para dokter tersebut tahu setelah melakukan pemeriksaan laboratorium lanjutan. Perlu disadari oleh semua wanita hamil yang menderita HBsAg (+) bahwa resiko penularan tertinggi pada janin adalah saat lahir normal (tertular dari cairan vagina ibu) dan saat sesar (dari darah ibu). Nahhh bingung toooo… mau lahir normal atau operasi sesar nih ??? pada wanita hamil dengan HBsAg (+) maka dokter akan menganjurkan (bila pasien mampu secara ekonomi) untuk melanjutkan pemeriksaan HBeAg. Bila HBeAg (+) maka 70-90% janin mesti akan tertular infeksi hepatitis B dari ibunya. Bila HBeAg (-) maka insya Allah resiko penularannya lebih kecil yaitu hanya sekitar 10-40% saja. Setelah HBeAg (+) maka dokter akan meminta untuk periksa lab lanjutan… lagi-lagi hanya bila kondisi ekonomi pasien gak morat-marit ya… sebab mehong bingitsss booookkk… yaitu periksa HBV Viral Load dimana bila hasilnya > 108 IU/ml maka kemungkinan besar janin sudah tertular oleh ibunya, dan pada kondisi ini biasanya pemberian imunisasi profilaksis sepertinya 10% akan mengalami kegagalan. Pemeriksaan panel hepatitis B yang lengkap di atas bertujuan untuk memberikan kesempatan wanita hamil memperoleh terapi antivirus bila dibutuhkan sebelum melahirkan sehingga dapat menurunkan kadar viral load sehingga diharapkan angka kegagalan imunisasi profilaksis pasca melahirkan dapat lebih ditekan lagi. Tak hanya itu, dokter juga akan periksa kadar enzym liver wanita hamil untuk melihat tingkat keparahan kerusakan liver akibat penyakit hepatitis B.
  3. memangnya boleh ya ibu hamil dengan hepatitis B diberikan obat antivirus ? dari hasil penelitian didapatkan bahwa ibu hamil yang memperoleh antivirus selama hamil ternyata dapat menekan akan penularan ke janin s/d 5%. Tentu saja gak bisa 100% tak terkena infeksi hepatitis B tetapi dari hasil studi pre-protocol yang dilakukan terdapat kelompok ibu hamil yang kasus penularannya 0% setelah diberikan obat antivirus tenovovir. Penelitian ini dilakukan oleh  Calvin Q. Pan MD, Zhongping Duan, M.D., Erhei Dai, M.D., Shuqin Zhang, M.D., Guorong Han, M.D., Yuming Wang, M.D., Huaihong Zhang, M.D., Huaibin Zou, M.D., Baoshen Zhu, M.D.,Wenjing Zhao, M.D., and Hongxiu Jiang, M.D., for the China Study Group for the Mother-to-Child Transmission of Hepatitis B. Tenofovir to Prevent Hepatitis B Transmission in Mothers with High Viral Load. The New England journal of medicine. 2016(374):2324-34. Orang luar negeri itu memang hebat karena mereka niat banget untuk menyehatkan warga negaranya, bandingkan dengan kita… asuransi BPJS saja paket murah minta selamet, paket murah tapi kualitas rendah… pengen Indonesia seperti luar negeri ? mimpiiii… 1000 tahun lagi belum tentu bisa… dah keburu kiamat. kalo BBPJS rugi maka dokter langsung dituduh fraud, rumah sakit dituduh fraud… padahal yang bobrok itu BPJS, masyarakat yang dirugikan… minta rujukan saja… sulitnya ampun-ampun.
  4. apakah saya boleh lahiran normal ataukah saya harus operasi sesar ? dari hasil berbagai penelitian menunjukkan bahwa apapun model persalinannya tidak mencegah atau menurunkan tingkat penularan dari ibu hamil ke janinnya. Oleh sebab itu maka cara melahirkan janinnya mengikuti indikasi obstetric misalnya kalo macet ya sesar, kalo sungsang ya sesar, kalo kepala dibawah maka boleh dicoba untuk lahiran normal. ini rekomendasinya B lo… artinya rekomendasinya kuat banget.
  5. lalu bayi saya yang baru lahir akan diapakan supaya resiko tertular hepatitis B lebih rendah kemungkinannya ? setiap bayi baru lahir dari ibu dengan HBsAg (+) akan diberikan imunoglobulin B (HBiG 100 IU)… harganya sekitar Rp 4.000.000,- saja… lalu diberikan juga vaksinasi hepatitis B. Dari kombinasi di atas maka tingkat penularan turun menjadi 0.08% tetapi bayi tetap akan diikuti dan dipantau oleh dokter anak (tentu saja kalo ibunya bayi mau aktif dan sedikit rewel ke dokter anaknya). Semua tergantung ibunya dan ayahnya, kalo aktif maka pertolongan dokter akan efektif, kalo malas ya resiko tanggung sendiri.
  6. bolehkah ibu nifas hepatitis B menyusui bayinya ? boleh… asalkan bayinya sudah diberikan HBiG dalam 24 jam setelah lahir. apalagi kalo dilanjutkan dengan pemberian vaksinasi hepatitis B dalam 7 hari setelah lahir. Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa setiap bayi lahir dari ibu hamil dengan hepatitis B dan bayi tersebut telah diberikan HBiG maka resiko penularan melalui kegiatan menyusui ASI tidak meningkat. sebaiknya ibu nifas hepatitis B diberikan antivirus hepatitis B selama masa menyusui bayinya sesuai dengan anjuran yang diberikan oleh dokter penyakit dalam yang mengobatinya. Dalam ASI ibu akan terdeteksi adanya virus hepatitis tetapi dari hasil penelitian didapatkan bahwa pada bayi yang mendapatkan HBiG saat lahir dan bayi itu menyusui pada ibunya maka tidak terdapat peningkatan resiko penularan dari ibu ke bayi dari aktivitas menyusui tersebut. Dalam bahasa aslinya sebagai berikut: Is there a difference in rates of HBV infections between breast-fed infants and formula-fed infants? While HBV has been detected in the breastmilk of HBsAg-positive women, a recent meta-analysis of 32 studies has reported no differences in rates of HBV infections in breast-fed infants, when compared to formula-fed infants, provided appropriate immunoprophylaxis has been given at birth (Zheng Y, Lu Y, Ye Q, Xia Y, Zhou Y, QingqingYao, et al. Should chronic hepatitis B mothers breastfeed? a meta analysis. BMC Public Health. 2011;11:502).

udah deh… capek nih…

Dr. Cucuk Santoso, SpOG

dokter spesialis kandungan

group facebook:

  1. IBU HAMIL KIUTTT HELLO KITTY
  2. PASIEN DOKTER CUCUK